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整骨院に関わる詳しい内容と、整骨院側の本音を話します

整骨院の内容と本音

整骨院で治療される方向けに話す本音

整骨院の保険での不正は見えない所で行われている※閲覧注意

更新日:

 

 

整骨院には皆様保険証を持って通院されている方がほとんどだとは思いますが(実費治療は省く)、その保険を使うという部分で実は知らない間に不正請求をされている可能性があるのをご存知ですか?

 

 

 

恐らくビックリされていると思われますので、今回は知らない間に保険診療で不正が行われている理由と内容について話していきましょう。

 

 

整骨院の保険で不正が起こるのは、そもそも整骨院の治療の内容に無理があるから

 

 

悩んでいる人 画像

 

 

皆様は整骨院に行くときにどういった症状で通院されているでしょうか?

 

 

 

恐らく慢性的な肩こりや、腰痛で行かれている方の割合の方が多いのではないでしょうか?

 

 

 

また身体の痛みの中には仕事による負担でという理由で整骨院に通院されている方は少なくないのではないでしょうか(例 デスクワークの仕事で肩が凝った、重い物を運ぶ仕事で腰が痛くなった等)

 

 

 

上記の理由で恐らく皆様は、保険証を持って整骨院に治療に行かれている方が多いかと思われます。(そして改ざんしている事を患者様側に伝えている整骨院はほぼほぼありませんので、この事実自体を知っている方が極めて少ないでしょう。

 

 

 

一つ思い出してほしい事があるんですが、貴方が通院された整骨院の領収書や保険照会のアンケートに記載されている内容が捻挫や挫傷と書かれていた心当たりはありませんか?

 

 

 

本当は肩こりや慢性的な腰痛で治療していたのに、何故捻挫や打撲になっているの?って疑問がありますよね?

 

 

 

実は今言った慢性的な理由では保険診療は出来ない事を知っていますか?(整骨院で肩こりを保険で行う事は出来ない!を参照)その理由を書いていきましょう。

 

 

慢性的な症状で保険適用は出来ていないのに何故整骨院で治療が出来ているのか?

 

疑問をもつ 画像

 

 

これは簡単に言うと、整骨院側が保険請求を行う際に内容を改ざんしているからになります。

 

 

 

肩こりや慢性的な腰痛と正直に書くと請求が出来ないので、保険適用範囲である捻挫や打撲や挫傷ならば適用されるので、捻挫や打撲と書き直すだけで成り立つから、整骨院の皆さんがやっている訳です。(全国の整骨院の99%が改ざん行為をやっています

 

 

 

例えば皆さんが肩が凝っている、腰が昔から痛いという内容になると保険は実質使う事は出来ませんが、整骨院側は以下の内容の改ざん処理をして請求しています。(カルテに残る症状、原因、負傷日を記載します)

 

 

 

・昔からの肩こり⇒ 肩関節捻挫で1週間以内に寝返りをうって痛めた。

 

 

・仕事中の荷物での腰の痛み⇒ 腰部ねん挫で、最近家の荷物を抱えて痛めた。

 

 

 

という風にカルテや請求用紙に内容を変えるだけで請求できるので、処理自体は簡単なんです。

 

 

 

上記みたいに変えられているのですが、何故ここまでして改ざんをするのかというと理由があります。

 

 

負傷内容を保険請求の際に改ざんする理由

 

 

 

 

結論から言ってしまうと、改ざんしないと保険請求が成り立たないからですね。(返戻として請求用紙が帰ってきてタダ働きみたいになるし、保険側から目を付けられ監査が入り治療院が廃業のリスクが大きくある)

 

 

 

本来慢性的な治療は保険で認められていないのに、何故それでも改ざんしてまで行う理由は、打撲や捻挫自体で治療に来る患者さんはほとんどいないからで(まあぎっくり腰はいますかね)それだけだと需要が無いし整骨院経営が成り立ちません。

 

 

 

そこで慢性的な肩こりや腰痛を最近起こった捻挫と改ざんして請求する事で、多くの患者様を受け入れる事が出来るので、そこでようやく整骨院の経営が成り立つという、これは整骨院側も分かってやっている手段になりますね。

 

 

 

簡単に言うと整骨院側からしたら、国の理不尽な治療内容の指定に対して改ざん無しで出来る訳がないと分かっていますし、悪いことだとは思っているが、そうさせているのは国の整骨院の治療内容の指定に問題があるからなんですよ(だから改ざん事実が絶えないんです)

 

悲惨で泣いている人 画像

 

 

整骨院の保険で不正内容が悪質なタイプ(これもやっている整骨院はあるでしょうね)

 

悪い人 画像

 

 

 

例えば領収証を貰った時や、医療費照会のハガキを見た時などに、あれ?こんなに通院したかな?って思われた方はいないでしょうか?

 

 

日にちを水増しされていませんか?

 

 

 

若しくは、あれ?こんな場所治療された事ないのにどうして治療されている事になっているのだろう?って方はいませんか?

 

 

 

もし今私が言っている事に該当していたら、明らかな不正でもあり違法です。

 

 

 

また本当に悪質なタイプの整骨院の他の例は整骨院のマッサージが違法になる!?をご覧ください。

 

通院日数が実際に違うタイプの整骨院の不正内容(完全にアウトです)

 

レッドカード

 

これは簡単に言うと、通院していないのに通院された事にされているという事になります。

 

 

 

例えばその月に5回しか通院していないのに、15回通院したことになってしまっている事を言います。

 

 

 

今の整骨院の不正請求の問題で一番大きな問題が、この日にちの水増しが一番多いのではないでしょうか?

 

 

 

もし行政(保険審査機関)にバレたら監査が入り、言い逃れが出来ないので整骨院は廃業となり大きな借金を背負う事になります。

 

 

治療していないのに治療されているタイプの不正(昔は国も放置していた問題です)

 

内緒話

 

ここだけの話になりますが、この理由は国が定めた内容では基本的に同じ治療の箇所は3か月までしか継続できません(3か月以上できますが、それ以上になると長期継続理由を記載しなければならないし、診療報酬も下がり、長くなればなるほど保険関連から目を付けられるデメリットが大きい)

 

 

 

その為患者様は3か月以上の通院を希望していても、上記の条件になると治療が継続できないので、治療を続けるために現在の治療部位を治癒処理をして、本来治療部位ではない箇所を請求する事で、形式上初見扱いにする事で継続治療が可能となっています。

 

 

 

私の解釈でこの国が定めた内容を分かり易く言うと、ずっと困っていて通院する事で生活動作が緩和されて助かっている患者様に対して3か月過ぎたら切り離せって言っているもんなんですよね。

 

 

 

そしてその定められた内容を実際に守ってしてしまうと患者様は離れていってしまうので、整骨院経営が成り立たない可能性が出てくるので、これは悪質にしているというより国の訳の分からない定めのせいで悪質にさせられているという方が正確ではあります。

 

 

 

後は治療内容の問題で不正になる事もありますが、それは整骨院でマッサージだけというのはあり?を参考ください。

 

 

 

※昔は部位数の制限も緩かったし、長期治療に関しても理由を書くだけで数年と治療出来ていたのは、国がその事実に対して深刻に考えていなくて放置されていたからである。

 

 

整骨院で保険の不正は無くならないのか?

チェック

 

 

まず無理でしょう!すべての整骨院が不正が無く健全に出来る可能性は0%と断言できますが(保険診療を行わず自費だけでやっている場合は省きます)、これは整骨院側の原因というより国の定めた基準に問題があるからと私は思います。

 

 

 

だからと言って日にちの水増しはダメですよ!(これに関してはモラルの問題になりますので許す事は出来ません)

 

 

説教

 

 

本音を言ってしまうと、整骨院のほとんどは不正などしたくはないんですよ!

 

 

 

ただ競合率の大きな拡大と国が定めた訳の分からない基準のせいで、経営の選択肢が限りなく小さくなっているので、不正をやらざるを得ないというのが真実の為、寧ろ国が不正をしてしまう要素を作っているので、日にちの水増し以外の不正は寧ろ気の毒に思える内容なんですね。

 

 

 

その為今後も整骨院による不正が無くなるという事は無いでしょう。

 

 

※追記 整骨院の保険の不正で行政処分される確率が激増している!!

 

 

 

上記の部位転がし(慢性疾患を急性に書き換える)に対しても、2018年より不正取締りを強化している事が明らかになり、不正を行って監査が入り行政処分を執行された整骨院は前年の倍以上となってしまっています。

 

 

驚きの画像

 

 

 

そしてまた行政処分を恐れて消極的な経営になってしまっている事から、整骨院の廃業率も2018年から最多と言われる様にもなってしまっているんですね。(都会の方では結構目立ってきています)

 

 

また不正というのは請求だけの話ではなくて、広告に関しても結構厳しい見方を行政からされる事になりました。

 

 

そこで請求に関してどの内容で摘発率が高くなるのか?広告のどんなもので引っかかるのかを書いていきましょう。

 

 

保険請求内容に共通点が多いと危ないですよ!(まず一旦自分の保険請求を確認しましょう)

 

制止する画像

 

これは実際に私が思う内容になるんですが、部位転がしなどで負傷と治癒を繰り返して行っている患者さんが10人以上いた場合は怪しまれる可能性がありますね(実際の所摘発された整骨院のほとんどの共通点が10人以上の部位転がしを行われていたみたいです)

 

 

 

 

長期理由を行っている患者さんが多かった所も摘発されていますね。

 

 

 

 

後は領収書の関連で実際に発行されなかったり、保険内と保険外を分けて記載しているものを発行していなかったりしていても、監査が入る可能性は十分にあるでしょう。

 

 

 

そして最後に保険内容に対しての診療照会のアンケートを誤って提出された数が多いのも監査の対象になりやすいでしょう。

 

 

 

 

※診療照会のアンケートについては整骨院での保険適用で調査が来た時の対処ご覧ください。

 

 

 

 

上記の事から、今は見えない不正でも行政により明るみにされるリスクが非常に大きくなりましたので、下手をしている整骨院は行政処分を増やし続ける原因となっていくでしょう。

 

 

 

広告に対してどんなものが不正として引っ掛かるのか?

 

 

 

広告と言ってもオフライン(チラシやPOPや看板のぼり等)とオンラインの広告(ホームページやSNS等)に分けられており、行政の方が目を付けているのはオフラインの要素になるんですね。

 

 

 

 

理由がホームページも今や誇大広告で問題になっているのですが(整骨院のダイエットメニューは嘘っぱち(本音の為閲覧注意)を参照ください。)この場合は書き直す事で追及を深くされないけど、オフラインのものは取り返しのつかないものとして扱われてしまいます。

 

 

 

何故オフラインの方が厳しいのかというと、誇大広告を書いて店の前に出してしまったり、チラシに直接書いてあるものになっていると、明らかに広告の内容をその店の方が行うという意思表示を強く表明しているものとみなされるので、これがもし柔道整復師の関係法規内の広告を記載している場合は摘発されてしまいます。(確か30万円の罰金では無かったでしょうか)

 

 

 

そしてオンラインでは何故そこまで摘発をされないのかになるんですけど、インターネットって正直言うと色んな情報があるけど、ほとんどがガセだったって事が多いんですよね。

 

 

 

なので摘発をするとすべてのガセ情報を細かく探して摘発しないといけないので、行政もそこまで追うのには大変なもの(しかし近い将来インターネットの広告にも制限はかかるみたいですね)で今はホームページに対して誇大広告を始めとした内容を記載しても摘発はされていませんね。

 

 

 

まとめ

 

 

結論から言うと日にちの水増し以外は、国が定めた理不尽な基準と整骨院の競合率の拡大が原因でやむを得ない不正だという事を理解して頂ければ大丈夫です。

 

 

 

恐らくこの記事を読まれている9割以上の整骨院の先生は納得されてるでしょうから。

 

 

 

その為形式上不正ではあるけど、柔道整復師法の理不尽さでないかというのが私の意見ですね。(詳しくは柔道整復師法というのは柔道整復師を稼がせない為の口実であるをご覧ください)

 

 

整骨院に通院されているお客様には、整骨院にはそういう事情があるという事だけお伝えできればと思います。

 

 

※今の整骨院の不正に対しても非常に摘発数は増加していることから、むやみに不正を働く事は行えなくなっております。

 

 

ただ保険請求に対しての不正だけが問題ではなく、患者さんからの視点からしたら頭を抱える内容は多いです。(詳しい内容は整骨院が怖い要素が年々酷くなってきている(閲覧注意)をご覧ください。

 

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